Jaroslav Hulvert je gynekolog, který se specializuje na asistovanou reprodukci. Ačkoliv chtěl být původně ortopedem, stal se obor gynekologie a porodnictví nejen jeho posláním, ale i vášní. Co ho nejvíce fascinuje na světě reprodukční medicíny a čím je naopak frustrován? Jak probíhá lékařská asistence neplodným párům od A do Z a jaké jsou hranice a budoucnost tohoto oboru? Kterou ženu by odmítl léčit a co považuje za nejdůležitější při výchově dětí? Seznamte se s ženským lékařem, který o sobě říká, že preventivní prohlídky u něj jsou spíše přátelskou sešlostí. Empatický sympaťák, který má šest vlastních dětí a zhruba dalším osmi tisícům pomohl na svět.
Sdílej článek
MUDr. Jaroslav Hulvert
Pane doktore, přiblížil byste nám, jaké jsou podmínky, které musí pacienti splnit, aby jim byla poskytnuta asistovaná reprodukce?
Mimotělní oplození (in vitro fertilizace-IVF), mluvíme-li o pojištěných pacientech, mohou v České republice podstoupit heterosexuální páry. Oběma musí být více než 18 let a ženě maximálně 39 a 364 dní. Prakticky jde o to, že žádáme pojišťovnu ženy o úhradu cyklu před jejími 40. narozeninami. To mi dává logiku, protože po 40. roce kvalita vlastních vajíček rapidně klesá, což má za následek, že stále více žen v tomto věku podstupuje léčbu s darovanými vajíčky. Zároveň platí, že pojišťovna hradí maximálně 4 IVF cykly, pokud při 1. a 2. pokusu je přenášeno pouze jedno embryo. Horní hranice, do kdy můžeme pomáhat ženě k otěhotnění, je 48 let + 364 dní.
Je nutné doložit zdravotnickému zařízení oddací list?
Ne, páry nemusí být sezdané, my nijak nezjišťujeme, zda ten muž, který ženu doprovází, je její partner. Nicméně oba podepisují na začátku informované souhlasy. Muž se zavazuje, že jeho spermie budou užity na oplodnění ženy, čímž vzniká legální závazek k potencionálně narozenému dítěti. Pokud se ale ptáte, zda můžeme pomáhat například dvěma registrovaným lesbičkám, tak to bohužel prozatím nelze.
Musí si pojištěné páry něco připlácet nebo kompletně vše hradí pojišťovna?
Pojišťovna hradí stimulaci a z velké části léky, dále odběr vajíček, základní laboratorní procesy a přenesení embrya do dělohy (tzv. embryo-transfer, pozn. autorky). Injekce na stimulaci vaječníků se podávají ženám individuálně, dle stimulačního protokolu, zde jsou doplatky v řádu 1 000 – 4 000 korun. Dále nehradí některé laboratorní výkony, metodu ICSI, což je zasunutí spermie do vajíčka, prodloužení kultivace embrya v inkubátoru, kultivaci v embryoskopu, umožňující kontinuální snímání vývoje embrya. Tato metoda nám umožní vybrat nejlepší embryo pro transfer. Celková částka za laboratorní metody se může vyšplhat na 20 – 40 000 korun.
Čili i pojištěná pacientka musí počítat s tím, že ji jeden pokus může vyjít zhruba na 40 000, což může být pro mnohé páry velká překážka.
Souhlasím, ale opakuji, že vysoký náklad tvoří zejména laboratorní metody zvyšující šanci na otěhotnění a úspěšnost IVF cyklu. Pokud bychom se podívali na to, kolik stojí kompletní celý proces umělého oplodnění, tedy jeden cyklus, tak je to zhruba 70 – 80 000 korun. Není to samozřejmě cena dítěte, je to pouze jeden pokus. Výhodné je proto zamrazit si embrya, protože každý další transfer je finančně snesitelnější a není brán jako další cyklus. V posledních letech se zvýšil počet žen podstupujících odběr vajíček za účelem jejich uschování a oplození v budoucnu.
Probíhá v ČR asistovaně-reprodukční turistika?
Velmi! V cenovém srovnání s ostatními státy jsme na tom totiž velice dobře. Uvádí se, že až 40 % všech IVF cyklů je prováděno cizincům.
Popište prosím proces, který čeká muže a ženu, když zaťukají na dveře nějakého Centra asistované reprodukce (CAR).
Tak začněme tím jednodušším a rychlejším, a to je muž. Tím, že vyšetříme kvalitu jeho spermií, máme vyšetřenou polovinu páru. Je důležité říci, že pokud je spermiogram horší, je vhodné ho s odstupem zhruba jednoho měsíce opakovat. Pokud se špatná kvalita prokáže opakovaně, tak podle laboratorních hodnot usoudíme, zda navrhneme inseminaci anebo zda se skutečně uchýlíme k procesu mimotělního oplození. Při výrazně zhoršeném spermiogramu posíláme muže ještě k andrologovi. To je urolog – specialista.
A co tedy čeká ženu?
Muž a žena se většinou oba dostavují na vstupní pohovor s lékařem, kde probereme zdravotní anamnézu. Žena je poté ultrazvukově a gynekologicky vyšetřena a následně jí je odebrána krev na zjištění hladiny hormonů, z čehož poznáme, zda vše funguje správně. Velmi důležité je ultrazvukové vyšetření, to nám ukáže, zda jsou orgány v pořádku a jaký je stav vaječníků, jaký má počet folikulů, to jsou měchýřky s vajíčky. Ten počet nám pomáhá odhadnout, jak bude žena při stimulaci reagovat. Cílem je, aby žena vytvořila zhruba 10 – 15 zralých vajíček, která později odebíráme.
Jaké jsou nejčastější příčiny neplodnosti žen, které při vstupním vyšetření zjistíte?
Častá příčina neplodnosti je, že ženě nedozrávají vajíčka, tedy neovuluje. Toto jsme schopni vyřešit podáním příslušných hormonů po kterých je žena schopna otěhotnět i přirozenou cestou. Další krok, pokud je ovulace v pořádku, zahrnuje vyšetření průchodnosti vejcovodů. Pokud ani zde není problém, tak odesíláme na vyšetření genetické a imunologické. To je až na konci, jelikož příčina neplodnosti zde není tak statisticky vysoká a navíc náklady na tato vyšetření jsou vyšší.
Jakou roli pro rozhodování, kterou metodu asistované reprodukce zvolit, hraje věk ženy?
Vysokou. Pokud je v páru jen mírně snížený počet spermií u muže, tak použijeme inseminaci, třeba opakovanou, i to je metoda asistované reprodukce. Pokud je ale ženě třeba 38 let a tlačí nás čas, zejména kvůli kvalitě jejích vajíček, tak nebudeme časem plýtvat a přistoupíme velmi rychle k metodě mimotělního oplození.
Jak často se stává, že u párů příčinu neplodnosti vůbec nezjistíte?
Toto se stává u 10 – 15 % z nich. I to je ovšem důvod, aby pár podstoupil umělé oplodnění. Ten jeho samotný proces nám totiž může poskytnout odpovědi. Třeba se ukáže, že problém je na úrovni zárodečných buněk, čili na straně vajíčka nebo spermií.
Podívejme se na proces stimulace ženy, co to přesně v asistované reprodukci znamená?
Ženě po vyšetření připravíme stimulační protokol. Tedy předepíšeme medikaci s příslušnou dávkou hormonů. Injekce si poté žena aplikuje každý den, po dobu jednoho týdne. Píchají se do podbřišku. Po týdnu následuje ultrazvuk, kdy lékař informuje ženu, kolik má folikulů, jak roste děložní sliznice a dle toho se určí den odběru vajíček. To se děje zhruba 11 – 12. den ženina cyklu.
Jak probíhá samotný odběr vajíček?
Žena přichází s partnerem nalačno do centra a v celkové narkóze, která trvá 10 – 15 min, se jí odeberou vajíčka. Výkon lze provést i zcela bez narkózy, ale musím upozornit, že to není moc příjemné. Ženě se totiž musí zavést vaginální sonda, a poté lékař píchá do vytvořených folikulů, což jsou takové cystičky a z těch se odsává tekutina, kde jsou ta naše cenná vajíčka. Embryologové v laboratoři si je ihned převezmou a připraví je na oplození spermiemi partnera. Čili partner se má v porovnání s partnerkou o něco lépe. Pouze poskytuje v místnosti pro pány vzorek svého spermatu. Partneři poté dostanou informaci, jak dopadl spermiogram, kolik máme odebráno vajíček, jaké jsou kvality a potvrdíme si použití laboratorních metod. Další den voláme ženě a informujeme ji, kolik vajíček se oplodnilo a jak se vyvíjí. Dle počtu a kvality embryí se rozhodujeme, kdy by byl optimální den pro transfer. Embryo se přenáší obvykle pátý, výjimečně šestý den.
Pokud tedy laboratoř má životaschopné embryo, jak se přenáší do dělohy?
To je velmi podobné klasickému gynekologickému vyšetření. Zavedou se zrcadla a skrze pochvu se do dělohy zavede trubička s embryem. Je vhodné, aby žena přišla s naplněným močovým měchýřem, abychom na ultrazvuku dobře na dělohu viděli. Technika zavedení embrya je důležitá, říká se, že je to 60 % úspěchu. Poté žena může odejít, nemusí se bát, že by z ní to embryo vypadlo. Dříve ženy dvě hodiny ležely, polohovaly se, ale žádná studie za 40 let neprokázala, že by to mělo smysl. Poté už jen popřejeme hodně štěstí při těhotenském testu. V případě jeho pozitivity obvykle zveme ženu na ultrazvukové potvrzení těhotenství a poté již o ženu pečuje její gynekolog. V případě nezdaru řešíme při další návštěvě následný postup.
_tip_
