PCOS – nemoc, která bere ženství

Co je syndrom polycystických vaječníků vlastně za onemocnění a co je jeho příčinou? Slyšela jsem, že zde určitou roli hraje i dědičný aspekt, je to tak?

Syndrom polycystických vaječníků je nejčastější gynekologické onemocnění z kategorie hormonálních poruch, které jinak nazýváme endokrinopatie. Jako první popsali syndrom američtí gynekologové Stein a Leventhal, proto se můžeme setkat s termínem Stein-Leventhalův syndrom. Jedná se o nejčastější endokrinologický problém u žen v reprodukčním věku a dominantním problémem je nadbytečná produkce mužských pohlavních hormonů. Příčiny PCO syndromu nejsou dosud zcela objasněny, zdá se ale, že jde o kombinaci genetických faktorů a vlivu prostředí. PCO syndrom se jeví jako komplexní multigenová nemoc (podílí se na ní více genů). Geny, které jsou spojeny se syndromem, souvisí s účinkem a produkcí inzulinu, androgenů a folikulostimulačního a luteinizačního hormonu (ty se vylučují z hypofýzy). Pacientky s PCO syndromem mají nadváhu nebo obezitu a ta vede k reprodukčním a metabolickým poruchám. Podstatou onemocnění je vyšší produkce luteinizačního hormonu a nižší produkce folikulostimulačního hormonu. Výsledkem nerovnováhy je stimulace tvorby androgenů (mužských pohlavních hormonů) ve vaječnících, které zabraňují normálnímu cyklu.

Jak se toto onemocnění u žen projevuje a v jaké fázi ho lékaři dokáží diagnostikovat?

Definice PCO syndromu a diagnostická kritéria jsou striktní: 1) poruchy menstruačního cyklu typu chybějící nebo zřídka se vyskytujícího menstruačního krvácení, 2) projevy nadprodukce androgenů nebo jejich vysoká hladina v krvi, 3) polycystické vaječníky v ultrazvukovém obraze s vyloučením jiné příčiny. Pokud jsou splněny alespoň 2 ze 3 kritérií, můžeme stanovit diagnózu.

A jaké jsou konkrétní příznaky?

PCO syndrom má různé příznaky, jsou to poruchy menstruačního cyklu, silné menstruační obtíže, hirsutismus (mužský typ ochlupení, zvýšené pubické ochlupení a také na stehnech a od pupku dolů, ochlupení kolem bradavek, nad hrudní kostí, nad horním rtem a na bradě), projevy androgenizace, jako je mastná pleť a akné, poruchy spánku typu spánkové apnoe (krátké zástavy dechu během spánku), nadváha nebo obezita, omezená plodnost nebo neplodnost a inzulinová rezistence se zvýšenými hladinami inzulinu a cukru v krvi s postupným vývojem cukrovky 2. typu. Všechno jsou to příznaky, které berou ženám sebevědomí. Syndrom se nevyhýbá štíhlým ženám, ale typická pacientka s PCO syndromem přichází ve věku 20 až 30 let a má problém otěhotnět, častokrát má nadváhu nebo je obézní a má zvýšené ochlupení. U některých pacientek se syndrom projeví již ve věku nastupující menstruace a projeví se jako chybějící menstruace.

Pacientky k nám většinou přichází s nepravidelnou menstruaci a/nebo s problémem otěhotnět. Ultrazvukové vyšetření potvrdí dvoj- nebo trojnásobné zvětšení vaječníků oproti běžné velikosti. Dominantním znakem jsou drobné cysty na vaječnících, které se tvoří z nezralých vajíček. Klíčovým důkazem je změna poměru folikulostimulačního a luteinizačního hormonu a vysoká hladina androgenů (testosteronu aj.). V případě, že pacientka vyhledá gynekologa včas, je možná okamžitá diagnostika onemocnění na základě laboratorních a ultrazvukových kritérií.

Má onemocnění i nějaká dlouhodobá rizika?

PCO syndrom má i dlouhodobá rizika. Byla zaregistrována asociace s rakovinou těla děložního (karcinom endometria) a v souvislosti s PCO syndromem může být zvýšené riziko karcinomu prsu. Asi u poloviny pacientek se rozvíjí metabolický syndrom X, pro který je typický vysoký krevní tlak, vysoká hladina glykémie, inzulinu a tuků a hirsutismus. Uvažuje se, že PCO syndrom je predisponující faktor vzniku cukrovky 2. typu, stejně tak zvyšuje riziko nemocí srdce a cév (kardiovaskulárních nemocí).

Mají lékaři k dispozici nějaké statistiky, kolik žen v ČR trpí touto chorobou? Je možné říct, že v průběhu času se procento žen trpící touto chorobou zvyšuje?

Přesná statistika chybí, ale každý gynekolog má zkušenosti s diagnostikou a léčbou PCO syndromu. Těch pacientek je skutečně mnoho. V různých formách postihuje 3 až 7 % žen. Podle některých autorů, kdybychom vzali v úvahu i bezpříznakové pacientky se změnami biochemických parametrů (hladin hormonů aj.) a/nebo s náhodně zjištěnými ultrazvukovými změnami na vaječnících, je podíl pacientek s PCO syndromem v reprodukčním věku 15 až 20 %. Téměř 75 % žen s nepravidelnou menstruací a/nebo sterilitou (neplodností) mají PCO syndrom minimálně na úrovni biochemických nebo ultrazvukových změn. Studie z roku 2021 odhaduje průměrný výskyt PCO syndromu v Evropě na 276 případů na 100 tisíc, v České republice je to dokonce 460 na 100 tisíc. V studii je uvedeno, že za posledních 30 let je výskyt stabilní, ale existují větší regionální rozdíly. V zásadě platí, že procento záchytu se zvyšuje v situacích, pokud lékař na nemoc myslí. Léčba nepravidelného cyklu je častokrát hormonální nebo je přímo doporučena hormonální antikoncepce. Ve finále se efekt léčby zpravidla dostaví bez ohledu na předcházející diagnostické kroky.

Lze toto onemocnění léčit a vyléčit? A mohou mu ženy nějak předcházet?

Onemocnění jako takové vyléčit nelze, ale s vysokým úspěchem ho lze léčit a odstraňovat příznaky. Cílem léčby je potlačit nadměrnou produkci mužských pohlavních hormonů. Léčba pacientek se řídí na základě jejich plánů s těhotenstvím. V případě nadváhy nebo obezity a poruchy metabolismu glukózy je nejúčinnější léčba ve změně životního stylu (pravidelný pohyb, vyvážená strava s redukcí jídla s vysokým glykemickým indexem jako ovoce, sladkosti, cereálie, brambory, mléko apod.). Někdy se nasazují antidiabetika (metformin), která zlepší působení inzulinu a můžou pozitivně ovlivnit menstruační cyklus, kožní problémy a tělesnou hmotnost. Indikována je hormonální kombinovaná antikoncepce s obsahem antiandrogenů, která vyřeší problém s nepravidelným cyklem a má pozitivní vliv na kožní změny způsobené androgeny (zvýšené ochlupení, vypadávaní vlasů, mastná pleť apod.).

Jiná situace je u pacientek, které plánují děti. Na prvním místě stojí změna životního stylu, odstranění nadváhy nebo obezity. Často je nevyhnutelná stimulace zrání folikulů, resp. některá z metod asistované reprodukce. V případě selhání konzervativní léčby využíváme chirurgické léčby, optimálním přístupem je laparoskopické ošetření vaječníků vícebodovou perforací jejich povrchu (tzv. ovariální drilling). Nejdůležitějším preventivním opatřením je úprava jídelníčku a pohyb. Ideální jsou rychlejší procházky, běh, brusle apod. Sedavý životní styl a nedostatek pohybu nemoc zhoršují. Změnou životního stylu může dojít k úpravě menstruačního cyklu. Některé výživové doplňky mohou mít příznivý vliv na kvalitu vajíček a metabolismus glukózy (myo-inositol, vitamin D).

Může se stát, že i žena, která má diagnostikovaný PCOS, otěhotní? Například v měsíci, kdy výjimečně menstruuje? Nebo je tato diagnóza natolik zásadní, že neplodnost je v tomto ohledu téměř stoprocentní? Nebo naopak, může touto nemocí onemocnět i žena, která již nějaké děti má?

PCO syndrom značně snižuje šanci na otěhotnění. Je potřeba ale zdůraznit, že asi polovina žen s PCO syndromem nemá problém otěhotnět. Pravděpodobnost samovolného otěhotnění klesá s věkem a po 35. roce života je šance na těhotenství s PCO syndromem výrazně redukována. Těhotná s PCO syndromem má vyšší riziko vysokého krevního tlaku, nadměrného přibývání na váze, vyvolání předčasného porodu a vzniku těhotenské cukrovky. PCO syndrom je nemoc, která provází ženu častokrát od prvních menstruačních cyklů. Pokud je odpovědná, změnou životního stylu může nemoc „držet na uzdě“ do té míry, že nemusí mít problém s těhotenstvím. Léčebné možnosti jsou silně limitovány v situaci, kdy pacientka nespolupracuje a spoléhá se na všemoc léků. Obecně lze říct, že kombinace životosprávy a správně indikované hormonální léčby a pochopitelně včasné plánování gravidity je optimálním přístupem, jak uplatnit všechny možnosti preventivní medicíny a minimalizovat negativní dopad nemoci na zdraví ženy. Výsledkem pak je zdravá matka a zdravé dítě.

MUDr. Erik Lajtman, Ph.D., MPH, zástupce primáře Gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod